Wywiad z dr n. med. Antonim Pyrkoszem — specjalistą genetyki klinicznej i laboratoryjnej
Dr n.med. Antoni Pyrkosz – specjalista genetyki klinicznej i laboratoryjnej. Pediatra i neonatolog, kilkunastoletni konsultant wojewódzki ds. Genetyki Klinicznej województwa śląskiego.
„ Zawsze powtarzam moim studentom, że dobry lekarz powinien być jak małe inteligentne dziecko. Przede wszystkim – wrażliwy na krzywdę i cierpienie drugiego człowieka. Po drugie, zawsze mieć na ustach pytanie „dlaczego?” (dr n.med. Antoni Pyrkosz)
Magdalena Seremak: Panie Doktorze, czym dziś jest genetyka?
Antoni Pyrkosz: Genetyka jest wspólnym mianownikiem wielu dziedzin medycznych, z których każda rządzi się swoimi prawami i stanowi odrębny obszar w tym „badawczy”. Dziedzina ta ma charakter w pełni interdyscyplinarny, łącząc dyscypliny — specjalizacje medyczne — kliniczne z naukami podstawowymi — biologiczno-biochemicznymi, stąd może rodzi się jej trudność.
Zapewne jest dziedziną w pełni zasługującą na miano „klinicznej”, a nie tak jak wg ostatnich zmian programowych, sprzed 5–6 lat, dotyczących studiów lekarskich tzw. „grupa rzekomych specjalistów”, bez zasięgnięcia konsultacji z towarzystwami lekarskimi, czy środowiskami akademickimi, zakwalifikowała ją „samowolnie”, jako przedmiot przedkliniczny oraz zaleciła realizację, która była na poważnie egzekwowana na niektórych uczelniach na I roku studiów — wraz z anatomią itp. przedmiotami, gdzie studenci poznają ogólną budowę ciała człowieka, nie mając jeszcze podstawowych wiadomości chociażby z biochemii, nie mówiąc o jakichkolwiek przedmiotach klinicznych, a w tym nawet elementarnych i arcykardynalnych informacji na temat zbierania wywiadu dotyczącego choroby i jej oraz innych schorzeń występujących w rodzinie, a cóż dopiero mówiąc o tego typu korelacjach w obrazie klinicznym w przebiegu schorzenia.
Jeden z największych, najwybitniejszych klinicystów i genetyków klinicznych — amerykański genetyk Victor Almon McKusick powiedział, że „cała medycyna jest genetyką” – ale na podstawie moich polskich obserwacji wydaje się, że w dużej grupie „świat medyczny” do tego stwierdzenia musi jeszcze dorosnąć, dojrzeć. Medycyna XXI wieku w państwach rozwiniętych staje się medycyną personifikowaną – dedykowaną do danego Pacjenta i pod kątem jego predyspozycji, w tym także indywidualnej terapii – jak metabolizowania danego specyfiku. A to wszystko wg reguły, że „wszyscy jesteśmy tacy sami, ale każdy z nas jest inny”. Aktualnie, najpopularniejsze wśród pojęć gdzie genetyka ma znaczny udział to genetyka w onkologii (onkogenetyka) oraz genetyka w pediatrii.
Dr n. med. Antoni Pyrkosz
M.S.: A genetyka w Polsce? Na jakim jest etapie, jaka jest polska genetyka?
A.P.: W Polsce jak już wcześniej zaznaczyłem musimy jeszcze przejść określoną drogę zanim zrozumiemy cytowane słowa V. McKusicka. Na całym świecie i u nas w kraju do niedawna i jeszcze teraz, genetyka wiąże się w największej mierze z pediatrią. Przyczyną jest etap wykrywania defektów genetycznych głównie pod postacią wrodzonych wad rozwojowych, który z reguły następuje (na szczęście) bardzo wcześnie. Najczęściej w okresie noworodkowo-niemowlęcym.
Trzeba też pamiętać, że nie wszystkie choroby i wrodzone wady rozwojowe są chorobami uwarunkowanymi genetycznie, ale wszystkie choroby uwarunkowane genetycznie są chorobami wrodzonymi. Według ogólnych danych tzw. „książkowych” w tym pierwszym okresie życia stwierdza się ok. 2 do 4% ciężkich wrodzonych wad rozwojowych, a ok. 1% są to mnogie wady rozwojowe lub określony zespół wad.
W tej grupie dużą komponentę stanowią czynniki genetyczne, z czego tylko 40 – 60% może uzyskać pełną diagnozę. Niestety z tej grupy 1/3 dzieci umiera do ukończenia przez nie pierwszego roku życia. Jest jeszcze stosunkowo niewiele osób, u których defekty genetyczne zostają rozpoznane w późniejszym wieku, niemniej w dalszych etapach życia stwierdza się prawie drugie tyle wrodzonych wad rozwojowych w narządach wewnętrznych, które w pierwszym okresie nie powodowały widocznych, istotnych klinicznie zmian.
Przyjmuje się, że jako główny element schorzenia wśród przyjęć do szpitali na oddziały pediatryczne – w państwach rozwiniętych, tzw. czynnik genetyczny stanowi 30, a nawet do 50% populacji chorych spośród hospitalizowanych dzieci. Ponadto wiele chorób o jednogenowym uwarunkowaniu, czy też określonej predyspozycji genetycznej, w tym zaburzeń wynikających ze zmiennej ekspresji genów, jak zaburzenia epigenetyczne, objawia się w późniejszych latach. Zdarza się również, że choć defekt genetyczny istnieje, nigdy nie zostanie wykryty – gdyż nie pojawią się czynniki, które go „uaktywnią” lub po prostu nie zdąży się objawić na skutek „przedwczesnej śmierci” z innego powodu np. wypadku komunikacyjnego.
Wśród chorób nowotworowych – przyjmuje się, ze około 20, a nawet 30% stanowią predyspozycje genetyczne, a sama choroba neoplastyczna powstaje zawsze na skutek nakładającego się szeregu następujących kumulujących się zmian w informacji dziedzicznej.
Wzrost możliwości technologicznych pozwala dziś określać szereg defektów o genetycznym charakterze już na poziomie prenatalnym. Stąd silna zależność pomiędzy tymi dwiema dziedzinami, a może już tylko procedurami medycznymi. Warto wspomnieć, że wady genetyczne od najmłodszego okresu zarania dziejów ludzkości budziły ogromne emocje oraz ciekawość. Z przedmiotu zainteresowania stały się obszarem nauki stosunkowo niedawno – w momencie, kiedy pozwoliła na to odpowiednia technologia.
Wrodzone wady rozwojowe, budziły i budzą zwykle lęk i niepokój, znane są człowiekowi tak dawno jak znana jest jego historia. Pierwsze opisy pochodzą sprzed ponad 5 tys. lat z Egiptu. Poprzez kolejne okresy dziejów, ludzkość tłumaczyła ich etiologię na miarę swoich możliwości, dopatrując się zwykle udziału sił nadprzyrodzonych. Stąd też różne trendy interpretacji, jak m. innymi nurt „fantastyczny” w okresie helleńskim, czy demoniczny w średniowieczu, pokutujący brakiem zrozumienia i tolerancji, istniejący jeszcze w zredukowanej na szczęście postaci, nawet w dzisiejszych czasach. Ponadto dość głęboko są także zakorzenione poglądy związane z wrażeniami, czy przeżyciami matki przebytymi w okresie ciąży, a wywodzącymi się jeszcze z okresu oświecenia, kiedy już zaczęto tłumaczyć przyczynę wad na sposób bardziej ziemski niż nadprzyrodzony.
Do dziś posługujemy się pojęciami mającymi swoje źródło w tychże skojarzeniach – „zajęcza warga”, czy „plamy bielacze” były wynikiem rozlanego mleka na ciało matki, a inne zmiany skórne pod postacią znamienia naczyniowego były skutkiem lęku z powodu wybuchającego ognia itp. … Zwykle jednak urodzenie noworodka z wadami rozwojowymi budzi jeszcze do dziś często spekulacje i nieuzasadnione osądy dotyczące nawet relacji najbliższych opiekunów i akceptacji przez nich chorego dziecka w rodzinie. Stąd też ukuto nazwę dyscypliny medycznej — teratologia — (z greckiego nauka o potworach „teras” — potwór, „logos” — nauka, termin wprowadzony w XIX w. przez Geoffreya St. Hilairego), a prowadzącej obecnie badania nad epidemiologią, etiologią, patomechanizmem powstawania wad (w tym obserwacje doświadczalne na zwierzętach modelowych z przeniesieniem ostatecznych wniosków na organizm człowieka). Z punktu widzenia dzisiejszego – są to „niedorzeczne przyczyny”, ale pamiętajmy, że już Hipokrates z Kos żyjący w latach 460 – 377 p.n.e. powiedział „Nie odrzucajmy nauk starożytnych i ich metod jako błędne tylko dlatego, że nie osiągnęły dokładności szczegółów …”
Postęp medycyny, a zwłaszcza rozwój genetyki pozwolił na wyjaśnienie przyczyn wielu anomalii rozwojowych, różnicując tryb ich uwarunkowania. Niemniej jednak, jeszcze w latach 30 – tych minionego XX wieku, powszechnie używano określeń „wada wrodzona” i „wada genetyczna” jako synonimów. Jednymi z kamieni milowych konstytuujących teratologię współczesną były tragiczne wydarzenia związane z działaniem określonych czynników we wczesnym okresie rozwoju prenatalnego, mianowicie epidemia różyczki panująca w 1941 roku w Australii zwróciła uwagę tamtejszego okulisty Gregg‘a stwierdzającego u dzieci z ciąż matek przechodzących tą infekcje — zaćmę, głuchotę i wadę serca (tzw. „triada Gregga”), ponadto bardzo często jeszcze współistniało małogłowie.
Innym takim wydarzeniem na przełomie lat 50/60-tych XX-go wieku był lek Talidomid – „Softenon” stosowany u ciężarnych jako środek przeciw wymiotny i uspokajający, a doprowadzający m.in. do powstania tzw. „foko/Amelii” – niewykształcenie kończyn. Co ciekawe to to, że Talidomid — jest jeszcze lekiem z wyboru w terapii trądu, czy chorób nowotworowych i obecnie jest stosowany w Południowej Ameryce, gdzie jeszcze zdarzają się przypadki wad spowodowanych jego działaniem. W latach 60-tych XX w. (1962 r.) David Weyhe Smith, pediatra z USA wprowadził termin „dysmorfologia” oznaczający naukę zajmującą się wadami budowy łączącą elementy pediatrii, neonatologii, embriologii i genetyki medycznej, a praktycznie będącej wykładnikiem jej klinicznej postaci.
M.S.: Co dziś wiemy o genach ich wadach, co ma znaczenie?
A.P.: Genetyka jest nauką nową – właściwie ukonstytuowaną, jako osobna dziedzina na początku XX w., dość trudną, co wynika z natury samych genów – ich stopnia skomplikowania i złożoności oraz ich ekspresji i spodziewanych funkcji w całości organizmu jednostki, jak i całych populacji żyjących w określonych środowiskach. Wady i nieprawidłowości w budowie genów nie muszą oznaczać ciężkich dysfunkcji. Zdarza się, że w tym olbrzymim mechanizmie potencjalne ryzyko choroby wywołanej przez wadliwy gen zostaje „zneutralizowane” przez inny, który przejmuje jego funkcję. Jeden gen nie musi i najczęściej nie przesądza o efekcie „kompletu genów” – natomiast zdarza się że jest decydujący.
M.S.: Czy geny stanowią coś w rodzaju „instrukcji obsługi człowieka”?
A.P.: Tak. Ja osobiście uważam, że geny są główną i podstawową jednostką dającą nam pewne możliwości w określonym środowisku, warunkując nasze predyspozycje. Środowisko, w którym funkcjonujemy również w pewnym sensie je kształtuje.
Również w kontekście zdrowia. Narzucając je w pewien sposób.
M.S.: Co z badaniami genetycznymi, budzą skrajne emocje nawet wśród lekarzy. Czy wczesna diagnostyka coś daje? Ma sens?
A.P.: Oczywiście że tak. Przede wszystkim pozwala uniknąć sytuacji leczenia pacjenta metodą prób i błędów. Nasza medycyna jest nadal przesiąknięta „farmaceutykami”. Farmakologia odniosła ogromny sukces. Głównie poprzez szczepienia i antybiotykoterapie oraz leczenie hormonalne, a ostatnio „przeciwalergiczne”. Diagnostyka genetyczna pozwala określić podstawy, w których leży problem. Są przypadki kiedy jest jedyną możliwością potwierdzenia określonego schorzenia.
W przypadku bardzo wielu chorób liczy się czas, który pozwala uniknąć wielu badań – w tym inwazyjnych i nieobojętnych dla zdrowia pacjenta, nie mówiąc już o kosztach moralnych i ekonomicznych. Czasami prawidłowe rozpoznanie i odpowiednio wcześnie wdrożone postępowanie pozwala także na uniknięcie ciężkich powikłań a nawet śmierci pacjenta. Wrodzone błędy metabolizmu określane też popularnie głównie przez pediatrów, jako „choroby metaboliczne” są doskonałym tego przykładem – zwłaszcza o ostrym i wczesnym początku. Inne – te określane przez internistów, już jako zaburzenia metaboliczne (głównie dyslipidemie, czy cukrzyca typu II) rozwijają się wolniej – zależnie od predyspozycji, początkowo bezobjawowo, co może trwać latami. Badanie wykonane w odpowiednim czasie pozwoliłoby zatrzymać ten rozwój i ochronić przed dalszymi powikłaniami dla zdrowia.
M.S.: W jakim kierunku zmierza genetyka?
To zależy w dużej mierze od przygotowania społeczeństwa. Stopień zaawansowania technologicznego pozwala na dużo więcej niż gotowość przedstawicieli świata nauki i medycyny oraz samych pacjentów. Pytanie jak chcemy te możliwości wykorzystać, czy chęć przechytrzenia natury nie staje się przyczyną nadużyć i działania wbrew jej samej. Możemy dziś zbadać bardzo wiele, jednak nie zawsze wiemy co z tą wiedzą zrobić i jak ją wykorzystać… Wykorzystać najlepiej, ale nie przeciwstawiając się naturze, która będzie bronić swoich praw.
Trzeba wiedzieć – czym jest życie, umieć docenić fenomen życia. Być człowiekiem w świecie, w którym często następuje zatracenie podstawowych wartości. Ja swoim studentom często powtarzam, że dobry lekarz powinien być jak małe inteligentne dziecko. Przede wszystkim – wrażliwy na krzywdę i cierpienie drugiego człowieka. Po drugie, zawsze mieć na ustach pytanie „dlaczego? – aby starać się wyjaśnić podstawową przyczynę choroby, ponadto mówię, że medycyna jest sztuką, ale sztuką myślenia …
Z dr Antonim Pyrkoszem rozmawiała Magdalena Seremak
